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常州市外就醫規定

2020-04-24

（一）市外轉院轉診

1.市外轉院轉診如何辦理？

受我市醫療技術、設備等條件限制，參保人員需轉市外進一步診治的，經具有市外轉院轉診權限的醫療機構同意，由醫院醫保辦通過市定點單位網上辦事系統將信息上傳至社保中心完成備案。

2.市外轉院轉診如何報銷？

參保人員辦理市外轉院轉診異地就醫備案后，根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫地開通的醫保定點醫療機構就醫，在就醫地已開通聯網結算的定點醫療機構就醫時，可直接持江蘇省社會保障卡在醫院刷卡結算醫療費用。在就醫地定點醫療機構就醫時未能刷卡結算的醫療費用，可至參保地轉出醫院按參保地現有規定辦理。醫保基金支付比例在規定的市內就醫支付標準的基礎上降低5 個百分點。

（二）異地就醫報銷結算

1.什么人可以申請異地就醫？

異地安置、異地長期居住、常駐異地工作6 個月以上的參保人員可以申請辦理異地就醫。

2.如何申請異地就醫？

由參保人員本人提出申請，在市人社局官網網上自助服務大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進行網上辦理，或至市政務服務中心1 號樓一樓B 區窗口辦理異地就醫手續。須提供的資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產證、租房合同、當地居委會或村委會提供的居住證明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時提供代辦人身份證。

已辦理異地就醫備案手續的參保人員可在安置地基本醫療保險定點醫療機構就醫。

3.異地就醫有哪些注意事項?

異地就醫自辦理之日起生效，6 個月內不能取消異地就醫或變更安置地。辦理異地就醫手續后，其省社會保障卡在本市醫保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內外）。

4.長期住在溧陽、金壇的常州市本級參保人員可以直接刷卡結算嗎？

溧陽行政區已開通直接刷卡結算27 家。金壇行政區已開通直接刷卡結算23家。

5.辦理上海異地就醫的人員醫療費如何處理？

已辦理過上海異地就醫手續的參保人員，醫療費可以在市政務服務中心1 號樓一樓B 區審核報銷，也可在上海市黃浦區醫療保險事務中心報銷，地址：上海市魯班路390 號，電話：021-63030099。

6.辦理異地就醫手續后醫療費如何報銷？

辦理異地就醫手續后且開通異地聯網刷卡，可直接在就醫地聯網刷卡結算。不能聯網結算的，現金墊付后，請于工作日至市政務服務中心1 號樓一樓B 區等候審核，報銷須提供的資料：醫院收費票據、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

7．異地就醫人員如何申請門診慢性病、門診大病？

已辦理異地就醫人員可持具有相關疾病的有效病歷資料(根據上述各待遇享受具體要求)，到市政務服務中心1 號樓一樓B 區申請，按規定鑒定或辦理準入手續。《常州市基本醫療保險門診大病待遇申請表》可在人社局官網下載。

8．未辦理異地就醫、市外轉院轉診手續在外地發生的醫療費如何處理？

A、未辦手續在異地患急病的參保人員在醫療機構發生的醫療費用，至市政務服務中心1 號樓一樓B 區審核，符合急診規定的按我市市本級醫保政策規定報銷。報銷須提供的資料：醫院收費票據、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

B、未按規定辦理轉診手續，直接到市外醫保定點醫療機構發生的醫療費用（限住院、門診大病和特藥費用），醫保基金按照規定的市內就醫支付標準的基礎上降低20 個百分點給予補助。由參保人員本人提出申請，在常州人社APP 進行網上備案，或至市政務服務中心1 號樓一樓B 區窗口辦理備案。備案后參保人員根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫地開通的醫保定點醫療機構就醫，在就醫地已開通聯網結算的定點醫療機構就醫時，可直接持江蘇省社會保障卡在醫院刷卡結算醫療費用。在就醫地定點醫療機構就醫時未能刷卡結算的醫療費用，可至市政務服務中心1號樓一樓B 區審核。須提供的資料：醫院收費票據、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

（三）異地就醫聯網結算

1.什么是異地就醫聯網結算？

我市參保人員按規定辦理異地就醫（市外轉院）手續并確認聯網結算后，在異地就醫時直接刷卡結算就醫費用。

2.異地就醫聯網結算有哪幾種？

省內聯網結算和跨省聯網結算兩種。辦理省內聯網結算后，門診、住院待遇均可聯網結算；辦理了跨省聯網結算后,目前僅上海市的門診(僅包括個人帳戶、普通門診統籌和門診大額補助待遇)、住院待遇均聯網結算，其他省份僅支持住院待遇聯網結算。

3.什么人可以申請異地就醫聯網結算？

異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員。

4.如何申請異地就醫聯網結算？

參保人員可在市人社局官網網上自助服務大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進行網上辦理，或至市政務服務中心1 號樓一樓B 區申請辦理方可聯網結算。A、申請須提供以下資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產證、租房合同、當地居委會或村委會提供的居住證明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時提供代辦人身份證。

B、市外轉院人員辦理市外轉院轉診手續時可同時完成聯網結算申請。

5.異地就醫聯網結算有哪些注意事項？

A、異地就醫聯網結算，受就醫地及其定點醫院是否支持聯網結算的限制。

B、辦理聯網結算后，在本市醫保定點單位的使用功能予以自動封鎖。

C、省外異地就醫人員直接結算的住院醫療費，藥品、診療項目、醫療服務設施等執行就醫地規定的支付范圍及有關規定，醫保基金起付標準、支付比例執行參保地政策。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現象。